Modulo d'iscrizione L' iscrizione è valida solo per medici specialisti e/o specializzandi in DERMATOLOGIA - VENEREOLOGIA     * Nome: * Cognome: * Nato/a a: * Provincia: * Data di nascita *Residente in via: C.a.p. *Comune di residenza *Provincia: *Tel.(abitazione): Tel.(studio): Tel.(ASL): Tel.(cell.): Fax: E-mail       Chiede di essere iscritto/a all'Associazione Dermatologica Ionica con la qualifica di Socio ordinario. Clinica Universitaria: Ospedale: Dermatologo ambulatoriale (inserire: N° A.S.L. e Città): Casa di Cura: Libera professione: *Specializzato/ndo presso l'Università di: *Anno di specializzazione (o anno in corso): *Documento: (tipo di documento) *Data di scadenda: Utilizzi questo spazio sottostante per i suoi commenti o per le eventuali domande che vuole rivolgerci, cercheremo nella risposta di essere più immediati possibili. GRAZIE   *campi obbligatori Tutela dei Dati Personali - AI SENSI DELL'ART. 10 DELLA LEGGE 193/03